Al Sig. Sindaco del Comune di

................................................

OGGETTO: Richiesta di apposizione del codice AVD sulla tessera elettorale.

Il/La sottoscritto/a:

………………………………………….…………........................................……………………………………… nato/a a ……………………………….......................................…….........................……… il ....../....../............ residente in …...…………….................................………………… via ………………….………… n. …......….

non potendo esprimere in modo autonomo il voto in occasione delle consultazioni elettorali e referendarie ed avendo pertanto la necessità di essere assistito/a in cabina da un elettore di fiducia,

CHIEDE

che venga apposta sulla propria tessera elettorale personale l’annotazione permanente del diritto al voto assistito, prevista dalla legge 5 febbraio 2003, n. 17.

A tal fine,

ALLEGA

-	tessera elettorale personale;

-	certificazione medica attestante l’impossibilità di esercitare autonomamente il diritto di voto, rilasciata da

……………………………………………………………………………………………………………………………;

-	fotocopia di un valido documento di identità.

Dichiaro di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

........................................... data ....../....../............	IL/LA RICHIEDENTE

………………………………………………

Nel caso in cui la domanda sia presentata da una persona diversa dall’interessato, vengono allegati:

- tessera elettorale personale dell’interessato;

- certificazione medica;

- delega (su carta semplice);

- fotocopia di un valido documento d’identità dell’interessato;

- fotocopia di un valido documento d’identità del delegato.

l Comune di ..................................................................................

N° ………………………	data ....../....../............

Il timbro AVD è stato apposto da un delegato del Sindaco sulla tessera elettorale dell’interessato/a.

IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO

ELETTORALE

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